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写好门诊病历是对患者负责

归档日期:05-02       文本归类:枯矾      文章编辑:爱尚语录

  一位患者近日咳嗽,在A中医院门诊就诊,医生看后说没什么大问题,吃点药就好了。一周后,患者病情未见缓解,去B中医院就诊,却查出是由其他病症引起的。于是,患者找到原医院,说医生误诊,要讨个说法,却发现当时的门诊病历,并没有对问诊情况进行详细记载,一时间,医患关系紧张。

  其实,门诊病历与住院病历一样,都是诊疗原始记录和法律文书,不应厚此薄彼。

  当前,各大中医院都对住院病历有较高要求,培训多,检查严,病历质量自然能得以保证。但门诊病历却比较放松,常见到三言两语,字迹潦草。缺乏严格要求及督查的门诊病历,质量良莠不齐,有些年轻医生甚至不会写合格的门诊病历。

  笔者经常遇到有些医生出门诊时不写门诊病历,因觉得不是大病,写浪费时间,便会口头交代。岂不知,病人看病后还需进一步复诊,中医诊治讲究连续性,复诊没有病历,诊治缺乏针对性,如被其他医生接诊,既耽误时间,也容易误诊或漏诊。此外,虽然医院门诊工作量大且有电子病历记载,但手写的门诊病历仍是就诊、复诊不可或缺的宝贵资料。

  门诊病历是医生基本功,既体现一家医院的医疗管理,也体现一个医生的诊疗水平。按照病历书写规范,中医门诊病历要突出四诊内容、中医辨证、理法方药。

  一、门诊病历可拉近医患距离。只有写得认真,患者才能信任医生。仔细观察就会发现,越是技术高超的专家,门诊病历越是写得认真严谨,不仅患者看得清,同行看了也认可。

  笔者印象最深的是多年前看了某省级中医院骨科某主任的一份颈椎病病历。病历字迹清晰,书写规范,用语准确,一看就做了仔细询问和检查。比如对生活习惯、饮食状态等都进行了详细记录。

  二、门诊病历是复诊依据。中医疾病的诊治是一个连续不断修正、观察治疗的复杂过程。没有门诊病历,初诊是什么不清楚,以往用药不知道,缺乏诊治依据,对后续治疗也有一定影响。

  三、门诊病历是法律依据。病人初诊是什么,做了哪些检查,用药情况是什么,诊断证明是否开具,是否交代复查事宜,门诊病历都应记载清楚,如果不写门诊病历,就缺乏事实依据。

  四、门诊病历也是科研的宝贵资料。治疗处置、复查用药、随访观察,都离不开门诊病历。

  重视门诊病历书写,需要抓好三方面工作,首先医院要做好门诊病历书写培训,把门诊病历放在与入院病历同等重要的地位,在开展优秀病历评选中,不能少了门诊病历。其次,加强督促检查,将门诊病历书写质量纳入病历质量考核之中,可采取相关奖惩措施。最后,医生自身要提高对门诊病历的认识,重视门诊病历,并把写门诊病历当成自己规范诊疗工作中的一部分。(郭仲华)

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